はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料の送付について

療養費支給申請書の代理人への委任欄は、どのように記入するか。

「申請者（被保険者）」の住所及び氏名は、「申請欄」と同様に記入する。また、「代理人」の住所及び氏名は、「施術証明欄」の施術管理者の住所（又は施術所の所在地及び名称）及び氏名を記入する。その場合、「支払機関欄」には、当該施術管理者の口座を記入する（施術管理者は、当月分のすべての施術を行った後に、患者又はその家族に申請書を提示し、施術を行った具体的な日付や施術内容の確認を受けたうえで、患者（被保険者等）に署名又は押印を求める。）。（取扱規程第４章の24(1)(5)、様式第６号、様式第６号の２）