ベースアップ評価料に係る届出様式について

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）と同時に外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）、歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）又は入院ベースアップ評価料の届出を新たに行う場合、本事務連絡の別添２を用いて、届出を行うことは可能か。

不可。この場合には「ベースアップ評価料に係る届出様式の改定について」（令和６年９月11日事務連絡）別添１に定める以下の書類の提出が必要。○「特掲診療料の施設基準等に係る届出書」○「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）に係る届出書添付書類」又は「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）に係る届出書添付書類」（様式95）○「外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」「歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）に係る届出書添付書類」（様式96）又は「入院ベースアップ評価料に係る届出書添付書類」（様式97）○「賃金改善計画書」また、訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）と同時に訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出る場合には、本事務連絡の別添１に定める以下の書類の提出が必要。○「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）の施設基準に係る届出添付書類」（別紙様式11）○「訪問看護ベースアップ評価料（Ⅱ）の施設基準に係る届出添付書類」（別紙様式11）○「賃金改善計画書」