療養費支給申請書の「２本外、４六外、６家外、８高外一、０高外７」欄は、どのように記入するか。

患者が、本人の場合は「２本外」、未就学者の場合は「４六外」、家族の場合は「６家外」、高齢受給者・後期高齢者医療一般、低所得者の場合は「８高外一」、高齢受給者・後期高齢者医療７割給付の場合は「０高外７」を○で囲む（又は「１社国、２公費、３後高、４退職」欄の左下の枠に該当する数字を記入する。）。（取扱規程第４章の24(1)…

療養費支給申請書の「１社国、２公費、３後高、４退職」欄は、どのように記入するか。

健康保険、船員保険、国民健康保険の場合は「１社国」、公費負担医療制度の場合は「２公費」、後期高齢者医療制度の場合は「３後高」、国民健康保険法による退職者医療の場合は「４退職」を○で囲む（又は当該欄の左上の枠に該当する数字を記入する。）。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「公費負担者番号」「公費受給者番号」「区市町村番号」「受給者番号」欄は、何を記入するか。

これらの欄は、受領委任の取扱いにおいて記入の必要はないが、申請書を活用して公費負担医療制度などに係る請求を行う場合、当該各欄を活用して差し支えない。なお。その場合、当該各欄の記載や桁数等を適宜修正して差し支えない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「機関コード」欄は、何を記入するか。

機関コードとは、従来、各保険者等（国保連合会を含む。）が独自に各施術所又は施術者の記録の管理のために使用していたコードを想定している。受領委任の取扱いでは施術管理者の登録記号番号を使用するが、保険者等（国保連合会を含む。）が、受領委任の取扱い後、従来使用していたコードを引き続き使用する又は新たに独自のコードを付番し使用…

保険者等は、取扱規程に定められた添付書類について、定められたもの以外の独自の添付書類を求め、又は定められた添付書類の様式に独自の記入欄を設ける等、適宜変更してよいか。

受領委任の目的の一つに、保険者等への療養費請求手続の明確化があり、保険者等又は施術者ごとに取扱いに差異が生じることは適当でないため、原則として、定められた添付書類を使用する。（取扱規程第４章の24）

療養費支給申請書について、施術管理者が視覚障害者であり、日本工業規格A列４版の用紙への記入が困難な場合、例外的に取扱規程に定められた様式を拡大した申請書を使用してよいか。

そのような場合、例外的に日本工業規格A列３版などに拡大した申請書を使用して差し支えない。なお、申請書に添付する書類についても、日本工業規格A列３版などに拡大したものを使用して差し支えない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書について、用紙の大きさの指定はあるか。

原則として、日本工業規格A列４版とする。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の様式について、独自の記入欄を設ける等、適宜変更してよいか。

変更できない。申請書の様式について、記入方法（手書き、パソコン等）や様式の作成方法（複写機、ワード、エクセル等）の定めはないが、様式に独自の記入欄を設ける等、保険者又は施術者ごとに様式が異なり取扱いに差異が生じることは適当でないので、（厚生労働省のウェブページに掲載されている様式を使用するなど）取扱規程に定められた様式…

あん摩マッサージ指圧の一部負担金明細書（１月分）の「マッサージ施術」、「変形徒手矯正術施術」の欄の回の項目は、施術を行った日数を記入するのか、施術を行った局所数を記入するのか。

施術を行った日数を記入する。（取扱規程第３章の20、様式第５号の２）

一部負担金明細書の下段の氏名欄について、はり、きゅう又はあん摩マッサージ指圧で施術管理者が異なる場合、開設者の名前などに統一してよいか。

該当する施術管理者の氏名を記入する。一部負担金明細書は、施術管理者が交付する（施術管理者の責任において行うものであり、実際の交付は、勤務する施術者などが行っても差し支えない）ものであり、また、施術者の患者への施術内容と施術管理者から保険者等への請求内容が一致するか確認するものである。（取扱規程第３章の20、様式第５号、…

一部負担金明細書の下段の氏名欄は、施術管理者の氏名を記入するのか。

そのとおり。（取扱規程第３章の20、様式第５号、様式第５号の２）

一部負担金明細書の様式について、様式に独自の欄を設ける等、適宜変更してよいか。

一部負担金明細書の様式について、記入方法（手書き、パソコン等）や様式の作成方法（複写機、ワード、エクセル等）の定めはないが、定められた様式を使用することが望ましい。ただし、定められた様式に記載されている項目をすべて満たしていれば、独自の項目を設けることも可能である。なお、一部負担金明細書の用紙について、大きさの指定はな…

申出の書類（同意書）（様式第２号の２）の勤務する施術者の氏名は署名押印とされているが、確約書（様式第１号）及び申出の書類（施術所の申出）（様式第２号）の施術管理者の氏名、施術管理者選任等証明（様式第１号の２）の開設者の氏名についても署名押印が必要か。

そのとおり。なお、開設者が法人等の場合、施術管理者選任等証明（様式第１号の３）の開設者の氏名については、記名押印で差し支えない。（取扱規程第２章の10、様式第１号、様式第１号の２、様式第１号の３、様式第２号、様式第２号の２）

申出の書類（（施術所の申出）（様式第２号）及び（同意書）（様式第２号の２））について、施術管理者又は勤務する施術者の免許証の写しの添付が必要であるが、他の書類等に代えることは可能か。

免許証の発行申請中である場合、登録済証明書でも差し支えない。また、免許証の記載内容の読み取りが困難な場合、公益財団法人東洋療法研修試験財団が発行する厚生労働大臣免許保有証の写しでも差し支えない。（取扱規程第２章の10、様式第２号、様式第２の２号）

施術所にはり、きゅう又はあん摩マッサージ指圧の複数の施術管理者を配置する場合であって、はり、きゅうの施術管理者が、当該施術所であん摩マッサージ指圧について勤務する施術者として受領委任を取り扱う場合、勤務する施術者の申出の書類（同意書）（様式第２号の２）により申し出る必要があるか。

施術管理者と勤務する施術者は、取扱規程における取扱いが異なるため、勤務する施術者としても申し出る必要がある。（取扱規程第２章の10、様式第２号、様式第２号の２）

申出の書類（施術所の申出）（様式第２号）の開設者について、開設者が法人等であり、施術管理者が当該法人等の代表者である場合、施術管理者選任等証明（様式第１号の３）の添付は必要か。

必要である。（取扱規程第２章の10、様式第１号の３、様式第２号）

出張専門施術者は、申出の書類（施術所の申出）（様式第２号）の施術所の「名称」欄に「同上」（施術管理者の氏名）と記入することとされているが、店舗の名称（屋号）等を記入することは可能か。

出張専門施術者は、施術者個人として申し出る取扱いとしており、施術所の「名称」欄に店舗の名称等を記入することはできない。（取扱規程第２章の10、様式第２号）

申出の書類（施術所の申出）（様式第２号）の施術管理者の「所属団体」欄について、所属する団体が複数ある場合、すべての団体を記載するのか。

代表する１つの団体の記入で差し支えない。（取扱規程第２章の10、様式第２号）

申出の書類（（施術所の申出）（様式第２号）及び（同意書）（様式第２号の２））の施術管理者及び勤務する施術者の免許の「交付者名」欄について、交付者の氏名のみの記入でよいか。

国又は都道府県による交付を区分するため、「厚生労働大臣」、「○○県知事」等と記入する。（取扱規程第２章の10、様式第２号、様式第２号の２）

申出の書類（施術所の申出）（様式第２号）の施術管理者の「免許」欄について、はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の免許を有する施術管理者がはり、きゅうの受領委任の取扱いを申し出る場合、あん摩マッサージ指圧の免許についても記入する必要があるか。

そのとおり。施術管理者は、保有するすべての免許についてそれぞれ記入する。（取扱規程第２章の10、様式第２号）