療養費支給申請書の「申請欄」について、当月分のすべての施術を行った後に記入（申請）するものか。

そのとおり。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術証明欄」の「保健所登録区分」欄は、どのように記入するか。

保健所に施術所開設の届出を行い、地方厚生（支）局に施術所の施術管理者として申出を行った場合は「１施術所所在地」、保健所に出張専門の届出を行い、地方厚生（支）局に出張専門の施術管理者として申出を行った場合は「２出張専門施術者住所地」を○で囲む。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術証明欄」の「施術所」の「所在地」と「名称」について、出張専門施術者の場合、どのように記入するか。

地方厚生（支）局に申し出た出張専門施術者の自宅の住所を記入する。なお、その場合、様式の「施術所」「所在地」「名称」の文字を「住所」に変更して差し支えない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術証明欄」の登録記号番号について、「登録記号番号（申し出た施術者登録番号）」とされているので、申し出た施術者登録番号のみの記入でもよいか。

登録記号番号は、施術管理者共通の番号であることから、施術所（施術管理者）は、原則、登録記号番号を記入する。その場合、施術者登録番号を併せて記入しても差し支えない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術証明欄」の証明は、施術内容及び施術費用（一部負担金）の領収を証明するものであるが、患者等が公費負担医療制度などを利用し患者等から一部負担金を徴収しない場合、徴収した場合と同様に証明するものか。

そのとおり。一部負担金は減免又は超過して徴収することはできないが、患者等が公費負担医療制度などを利用するため、患者等から一部負担金を徴収しない場合であっても、当月分のすべての施術を行った後に、徴収した場合と同様に証明する（「一部負担金」欄は０円と記入する。）。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術証明欄」の証明について、複数の施術者が同一の患者に施術した場合や勤務する施術者のみが施術した場合、施術証明欄に署名又は押印するのは施術管理者が行うのか、それとも従前のとおり中心的に施術を行った施術者が行うのか。

施術証明欄には、施術管理者が内容を確認のうえ署名又は押印し、当該施術管理者の登録記号番号を記入する。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術内容欄」の「請求額」欄は、どのような金額を記入するか。

取扱規程第３章の16の算定基準により算定した額（「施術内容欄」の「合計」欄の額）に患者の一部負担金の割合に応じた割合（９割・８割・７割）を乗じた金額を記入する。その際、１円未満の端数があるときは、その端数金額は切り捨てて計算すること。（取扱規程第３章の19、第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術内容欄」の「一部負担金」欄は、どのように記入するか。

患者の一部負担金の割合（１割・２割・３割）を○で囲む。また、金額は、「「施術内容欄」の「合計」欄の額から「請求額」欄の額を差し引いた金額」を記入する。（取扱規程第３章の19、第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）なお、患者等が支払う一部負担金の計算方法については、施術に要した費用（取扱規程第３章の16の算定基…

療養費支給申請書の「施術内容欄」の「訪問施術料」、「往療料」欄の記入について、どのようなことに留意するか。

地方厚生（支）局に申し出た施術所の所在地（又は出張専門施術者の自宅の住所）と患家の直線距離が片道１６㎞を超える訪問施術ないし往療は、絶対的な理由がなければ、訪問施術料ないし往療料も施術料も算定できないことから、当該患家との直線距離が片道１６㎞以下であることを確認する（片道１６㎞を超える場合、「摘要」欄等に絶対的な理由を…

マッサージの療養費支給申請書の「施術内容欄」の「マッサージ」及び「変形徒手矯正術」欄の記入について、どのようなことに留意するか。

同意書により同意された施術部位が「マッサージ」と「変形徒手矯正術」に区分されているので、施術管理者が保存している同意書の写しを確認し、マッサージについては、同意書のマッサージの施術部位と申請書のマッサージの請求（算定）部位が一致しているかを確認する。また、変形徒手矯正術については、同意書の変形徒手矯正術の施術部位と申請…

療養費支給申請書について、従来、同一月内に複数の施術者が施術を行った場合、施術者ごとの氏名と施術日を「摘要」欄等に記入する取扱いであるが、受領委任の場合、どのように取り扱うか。

受領委任の取扱いは、地方厚生（支）局に申出の書類を提出した施術者のみ可能であることから、施術管理者以外の施術者（勤務する施術者）が施術を行う場合、「施術内容欄」の「摘要」欄等に当該勤務する施術者の氏名とその施術日を記入する。（取扱規程第２章の12、第４章の24(1)(3)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術内容欄」の「傷病名（及び症状）」欄は、何を記入するか。

療養を受けた者（患者）が保険医から施術の同意を受けた傷病名（及び症状）を記入する。なお、記入欄に傷病名（及び症状）をすべて記入できない場合には、「摘要」欄を活用する。（取扱規程第４章の２４(１)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「施術内容欄」の「請求区分」欄は、どのように記入するか。

申請書の患者について施術所において初めて保険者等に申請書を提出する場合、又は過去に申請書を提出した患者であっても、当該施術所において、患者の疾病が治癒した後、新たな疾病または再発した疾病について施術を行う場合は「新規」を○で囲み、その他の場合は「継続」を○で囲む。（なお、再発により「新規」とした場合の初検料については、…

療養費支給申請書の「施術内容欄」の「施術期間」欄は、どのように記入するか。

開始日については、同意書が交付されて初めて行われる施術日がある場合、その日を記入し、施術が継続している場合は、当月の初めの日（1日）を記入する。また、最終日については、申請書の「施術内容欄」の「転帰」欄が「継続」の場合は当月の末日を記入し、「治癒」、「中止」又は「転医」の場合は当月の最終の施術日を記入する。（取扱規程第…

療養費支給申請書の「施術内容欄」の「転帰」欄は、どのように記入するか。

施術所において、施術が継続中の場合は「継続」、治癒の場合は「治癒」、患者に対する施術を中止した場合は「中止」、保険医療機関に引き継いだ場合は「転医」を○で囲む。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「被保険者欄」の「療養を受けた者の氏名」欄には、患者の氏名等を記入するが、被保険者の氏名は、どこに記入すればよいか。

被保険者の氏名は、「申請欄」及び代理人への委任欄に記入する。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「被保険者欄」の「傷病名、発症又は負傷の原因及びその経過」欄は、何を記入するか。

療養を受けた者（患者）の傷病名、発症又は負傷の原因及びその経過（以下「傷病名等」という。）を記入する欄であり、同意書（又は診断書）、医師、患者への聴き取り等により施術の同意を受けた傷病名等を記入する。なお、特に患者から申出があり他の傷病名等が確認できた場合、当該傷病名等（多数の場合は主なもの）を併せて記入する。（取扱規…

療養費支給申請書の「被保険者欄」の「発病又は負傷年月日」欄は、同意書の発病年月日を記入してよいか。

差し支えない。なお、同意書に「○年○月頃」「不詳」等と記載されている場合、様式の「発病又は負傷年月日」欄の「年月日」の文字は記入がなくとも差し支えない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「被保険者欄」の「被保険者証等の記号番号」欄の記号と番号は、区分して記入するのか。

そのとおり。記号と番号の間にスペースを入れるか「・」又は「-」を記入する。なお、後期高齢者医療の場合、被保険者番号を記入し、記号の記入は必要ない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の「給付割合」欄は、どのように記入するか。

国民健康保険及び退職者医療の場合、該当する給付割合を○で囲む。ただし、７割の場合は記入しない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）