療養費支給申請総括票（Ⅱ）は、どのように作成するか。

療養費審査委員会に提出するため申請先の保険者等が複数となる場合、保険者等ごとに作成する。さらに、はり、きゅう用とマッサージ用を区分して作成する（様式の「療養費について、別添の支給申請書のとおり請求します。」の前の箇所に、はり、きゅうの場合は「はり、きゅう」、マッサージの場合は「マッサージ」等と記入）。（取扱規程第４章の…

療養費支給申請総括票（Ⅱ）は保険者等ごとに作成し、療養費支給申請総括票（Ⅰ）は、その内訳を記入する内容となっているが、保険者等が療養費審査委員会に委託していない場合でも、２種類の総括票を記入し添付するのか。

そのとおり。提出する保険者等は１つであっても、療養費支給申請総括票（Ⅱ）を複数（はり、きゅう用とマッサージ用、同じ施術所の施術管理者別等）作成する場合があるため、療養費支給申請総括票（Ⅰ）も作成する。ただし、保険者等において、施術管理者に対して様式の変更等を依頼する場合はこの限りでない。（取扱規程第４章の25、様式第８…

療養費支給申請総括票（Ⅰ）及び療養費支給申請総括票（Ⅱ）の様式は、「又はそれに準ずる様式の総括票」とされているので、保険者等は、必要に応じて、適宜様式を変更し、施術管理者に対して様式の変更を依頼してよいか。

差し支えない。（取扱規程第４章の25、様式第８号、様式第９号）

同一日・同一建物の患者について、往療内訳表は、どのように記入するか。

同一建物の患者の施術の順番にかかわらず、「往療の起点」欄には当該同一建物への往療の起点を記入する。例えば、施術者が、施術所から同一建物の患者A、患者B、患者Cの順に訪問し施術を行った場合、患者A、患者B、患者Cのいずれの往療内訳表にも「往療の起点」欄には「施術所」等と記入し、「施術した場所」欄には、当該同一建物（施設の…

往療内訳表の「施術した場所」欄について、患者が施設に入所している場合、どのように記入するか。

当該施設の所在地及び施設名（欄内に記入できない場合、枠を広げる、欄外に記入するなどして差し支えない。）を記入する。（取扱規程第４章の24(7)、様式７号）

往療内訳表の「施術した場所」欄について、療養費支給申請書に記入した申請者（被保険者）の住所と同じ場合、どのように記入するか。

当該申請書に記入した申請者（被保険者）の住所が患者の自宅である場合、「自宅」等と記入し、患者の自宅でない場合、患者の住所（「○丁目○番○号」等）を記入する。（取扱規程第４章の24(7)、様式７号）

往療内訳表の「往療の起点」欄について、例えば、A施術所とB施術所のそれぞれから勤務する施術者として申出されている（施術管理者として勤務形態確認票を提出していない）施術者が、A施術所の患者の自宅で施術を行ったあと、B施術所の患者の自宅に直接赴き施術を行った場合、B施術所の申請書に添付する往療内訳表の「往療の起点」は、B施…

そのとおり。往療内訳表の「往療の起点」欄に記入する住所は、往療料の金額（４km以下・４km超）の算定の基準となる実際に患家あてに出発した住所を記入する。なお、往療料の支給は、往療内訳表に記入した「往療の起点」から「施術した場所」までの距離（原則直線距離で計測）にかかわらず、B施術所の住所と患家との直線距離が上限であるこ…

往療内訳表の「往療の起点」欄について、例えば、出張専門施術者が法人等に雇用（又は業務委託）されており、当該法人等が施術所を開設していない場合であって、出張専門施術者が自宅から当該法人等の所在地に移動し、当該法人等を拠点として各患家に赴いた場合、往療内訳表の「往療の起点」欄に記入する住所は、出張専門施術者の自宅の住所でな…

そのとおり。往療内訳表の「往療の起点」欄に記入する住所は、往療料の金額（４km以下・４km超）の算定の基準となる実際に患家あてに出発した住所を記入する。ただし、出張専門施術者は、それぞれが施術管理者であり、当該法人等の所在地にかかわらず、各出張専門施術者の自宅の住所をそれぞれ施術所の所在地とみなして取り扱うため、出張専…

往療内訳表の「往療の起点」欄について、「個人宅は丁目までの記載で可」とされているが、個人宅でない場合（施設や集合住宅など）、どのように記入するか。

施設や集合住宅など、不特定多数が居住する建物については、「○丁目○番○号」等（個人宅と同様に個人情報に配慮し、建物名の記入は不要）と記入する。（取扱規程第４章の24(7)、様式７号）

往療内訳表の「往療の起点」欄について、起点が施術所の場合や出張専門施術者の自宅の住所の場合、どのように記入するか。

起点が施術所の場合、療養費支給申請書に記入した施術所の所在地と同じであれば「施術所」等と記入する。また、起点が出張専門施術者の自宅の住所の場合、療養費支給申請書に記入した施術管理者の住所と同じであれば「施術者宅」等と記入する。（取扱規程第４章の24(7)、様式７号）

往療内訳表の「同一日・同一建物記入欄」について、同一日・同一建物の複数の患者に対し往療料はそれぞれ請求（算定）できず（１名のみ支給）、往療料を請求（算定）しない患者は「○」を記入することとなるが、当該複数の患者について、患者が加入する保険者等が異なる場合も複数の患者に該当するか。

該当する。（取扱規程第４章の24(7)、様式７号）

往療内訳表の「同一日・同一建物記入欄」について、往療が同一日の同一建物への往療に該当しない場合、「◎」又は「○」等の記入は必要ないか。

必要ない。（取扱規程第４章の24(7)、様式７号）

往療内訳表について、往療料を請求しない場合は申請書に添付する必要はないが、往療料を請求し添付する場合、往療を行い、往療料を算定しない日の記入は必要か。

記入する必要がある。施術した場所が同一日・同一建物に該当する場合は、「同一日・同一建物記入欄」に「○」を記入する。（取扱規程第４章の24(7)、様式７号）

往療内訳表の様式について、様式に独自の記入欄を設ける等、適宜変更してよいか。

変更できない。往療内訳表の様式について、記入方法（手書き、パソコン等）や様式の作成方法（複写機、ワード、エクセル等）の定めはないが、様式に独自の記入欄を設ける等、保険者等又は施術者ごとに様式が異なり取扱いに差異が生じることは適当でないので、（厚生労働省のウェブページに掲載されている様式を使用するなど）原則として、定めら…

療養費支給申請書の「施術証明欄」、「申請欄」及び代理人への受領委任欄の日付について、施術を行った月の最終施術日の日付でよいか。

差し支えない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）

療養費支給申請書の代理人への受領委任欄について、施術管理者以外の者を受領委任欄に記入し、その者に委任することは可能か。

受領委任の取扱いは、施術者（施術管理者）が受領の委任を受ける取扱いである。ただし、受領の委任を受ける施術管理者が認める場合、施術管理者以外の代理人（施術所の開設者、施術管理者が申出を行った所属する施術関係団体等）が受領の委任を受けて差し支えない。その場合、施術管理者は、当該受領の委任を受ける代理人に確認のうえ、あらかじ…

療養費支給申請書の代理人への委任欄は、どのように記入するか。

「申請者（被保険者）」の住所及び氏名は、「申請欄」と同様に記入する。また、「代理人」の住所及び氏名は、「施術証明欄」の施術管理者の住所（又は施術所の所在地及び名称）及び氏名を記入する。その場合、「支払機関欄」には、当該施術管理者の口座を記入する（施術管理者は、当月分のすべての施術を行った後に、患者又はその家族に申請書を…

療養費支給申請書の代理人への委任欄について、欄外に「給付金に関する受領を代理人に委任する場合に記入」とあるが、申請者（被保険者等）が、自らの口座を指定することは可能か。

欄外に「この給付金の受領の代理人への委任は、取扱規程に従い行われる」とあるとおり、申請者（被保険者等）において、自らの口座を指定することはできない。受領委任の取扱いは、施術管理者が療養費の受領の委任を受ける（取扱規程第１章の１）ことにより、患者等が施術管理者に一部負担金を支払い（取扱規程第３章の19）、施術管理者が患者…

療養費支給申請書の「同意記録」の各欄について、どのように記入するか。

申請書に同意書の原本を添付する場合、当該同意書に係る「同意記録」の各欄の記入は必要ない。また、前月分以前の申請書に同意書の原本を添付し、当該同意書に基づき当月分の療養費の支給が可能な場合、当該同意書に係る内容を申請書の「同意記録」の各欄に記入する。そのため、例えば、変形徒手矯正術で月の途中に同意書の交付があり、申請書に…

療養費支給申請書の「支払機関欄」の「支払区分」、「預金の種類」、「金融機関名」の各欄について、○で囲む様式となっているが、各欄に個別の支払区分、預金の種類、金融機関名等を直接記入してよいか。

差し支えない。（取扱規程第４章の24(1)、様式第６号、様式第６号の２）