「オーダーメイドと同等の機能を有した既製品装具の耐用年数は、再支給や修理の際を含め、当該既製品装具の製作メーカーの保証期間を参考に個々の実情に沿った対応が行われるよう十分に配慮すること。」とされているが、既製品装具の耐用年数はどのように確認するのか。また、「個々の実情に沿った対応」とはどのようなことか。

治療用装具の耐用年数は具体的に示されていません。オーダーメイド装具においては、障害者総合支援法の規定に基づく「補装具の種目、購入等に要する費用の額の算定等に関する基準」（平成18年厚生労働省告示第528号）別表の「１購入基準」中に定められた耐用年数を参考とすること。既製品装具は、当該既製品装具について製作メーカー等が発…

「療養費の支給対象となる治療用装具は、１回の処方で１部位に対して１装具とすること。」とは、具体的にどのようなことか。

保険医の診察に基づき治療遂行上必要な治療用装具の処方が行われるが、例えば、１回の診断で複数の部位に症状が発症しており、治療遂行上必要となる治療用装具がそれぞれにある場合は、１部位に対して１装具とすること。

カタログ・通信販売等で一般向けに販売されている既製品装具は療養費の対象外か。

治療用装具療養費の支給対象となる既製品装具は、義肢装具士が適合調整を行う必要があることから、義肢装具士へ販売されている既製品装具であり、カタログ・通信販売等で一般向けに販売されている既製品装具は、治療用装具療養費の支給対象とはならない。

保険医療機関に在籍する義肢装具士が、保険医の指示（処方）を受けて装具を製作（又は購入）した場合は、療養費の支給対象として取扱って問題ないか。

問題ない。ただし、患者の疾病又は負傷の治療遂行上必要であっても、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」（平成17年９月１日付保医発0901002号）の３「（１）手技料等に包括されている材料やサービスに係る費用」のイ「材料に係るもの」は、原則として患者から費用徴収できないこと、また、義肢装具士が介在しない…

保険医から義肢装具士への指示（処方）を経ずに、保険医から患者へ既製品装具の装着の指示（処方）により、購入された既製品装具について、保険医療機関等が発行した領収書を添付した場合に療養費の対象になるか。

保険医から義肢装具士への指示を経ずに患者が保険医療機関等で購入した既製品装具は、治療用装具療養費の支給対象とはならない。

接骨院・整骨院等で柔道整復師が患者へ装着（又は販売）した既製品装具は療養費の対象となるか。

療養費の支給対象となる治療用装具は、保険医が患者を診察し、疾病又は負傷の治療遂行上必要であると認め、保険医の指示（処方）により治療用装具が製作（又は購入）され、義肢装具士が患者に治療用装具の採型・採寸及び適合調整を行い、保険医が装着（適合）の確認を行った場合に支給対象となり、柔道整復療養費の施術に伴う既製品装具の販売は…

手術や処置の際に、患部の固定やサポートを目的として使用された装具は療養費の対象となるか。

手術や処置の際に患部の固定やサポートを目的として使用された装具は、療養の給付に要する費用として診療報酬にて評価されていること、また、当該費用については、患者から費用徴収できないこととされている。そのため、保険者が療養費を支給することは適当でないこと。

保険医療機関で、保険医や看護師等が既製品装具を装着（適合）させた場合、療養費の対象となるか。

治療用装具療養費は、保険医の診察や義肢装具士への指示を経ずに患者へ採型・採寸、装着又は購入等がされた治療用装具について、保険者が療養費を支給することは適当でないとされている。そのため、義肢装具士は担当保険医とどのように連携し、どのように関与したのか、当該患者に係る治療用装具の製作記録を速やかに整備すること。治療用装具療…

リストに収載されていない既製品装具が治療用装具療養費の支給対象となるかどうか、支給申請前にわかるか。

保険医療機関の受診により、担当保険医が疾病又は負傷の治療上、必要と認めた治療用装具について、患者が義肢装具士から治療用装具の種類・金額の説明を受けた時点で、加入する医療保険者へ相談することは可能ですが、当該療養費の支給の可否については、療養費支給申請が行われた後の保険者による審査・確認により判断されることから、療養費支…

リストに収載されていない既製品装具はどのように扱ったらよいか。

リスト収載されていない製品に係る療養費の支給の可否については、「療養費の支給対象となる既製品の治療用装具について」（平成28年９月23日保発0923第３号）の下記の３において、「リスト収載されていない製品は、個別の製品及び事例に応じて、保険者において、療養費としての支給の可否を判断する」とされている。リスト収載されてい…

すべての既製品装具は医師の処方があれば健康保険の対象になるのか。

医療保険においては、現物給付たる療養の給付を原則としているが、保険者が療養の給付等を行うことが困難であると認め、かつ、疾病や負傷の治療遂行上やむを得ないものとして認めるときは、療養の給付等に代えて現金給付としての療養費を支給することができるとされている。治療用装具療養費における既製品装具については、リスト収載されたもの…

治療用装具に係る療養費の支給対象はどのようなものか。

医療保険において、保険医が疾病又は負傷の治療上必要であると認めて患者に治療用装具を装着させた場合に、患者が支払った治療用装具購入に要した費用について、保険者はその費用の限度内で療養費の支給を行うこととなっている。○支給の対象となるもの・・・疾病又は負傷の治療遂行上必要なもの例：療養の過程において、その疾病の治療のため必…

「補装具製作事業者等（治療用装具を取り扱った義肢装具士が所属。以下「事業者」という。）」とは、具体的にどのような範囲の者か。

治療用装具を取り扱う義肢装具士が所属する補装具製作事業所及び当該事業所に所属する義肢装具士をいう。

「健康保険事業の健全な運営を損なうおそれがある経済上の利益の提供を受けて、当該事業者を選択し、治療用装具の提供を受けた場合」とは、どのようなことか。

例えば、補装具事業者等が広告、チラシ等により医療保険の対象となる旨を記載し、患者等へ治療用装具の製作（購入）を誘引することについては、健康保険事業の健全な運営を損なうおそれがあるため適切ではない。また、治療用装具の製作に合わせ、患者等へ物品等をサービスする等、患者へ経済上の利益の提供を行うなどの行為も同様に適切ではない…

発熱等によりインフルエンザが疑われる患者に検査を行う場合であって、インフルエンザウイルス単独の検査キットが入手できないため、新型コロナウイルスとインフルエンザウイルスの同時検出の検査キットを使用した場合、SARS-CoV-2（新型コロナウイルス）・インフルエンザ抗原同時検出（定性）を算定してよいか。

差し支えない。

新型コロナウイルスや季節性インフルエンザの感染拡大の状況において、解熱鎮痛薬、咽頭痛治療薬、鎮咳薬等（以下「解熱鎮痛薬等」という。）の需要が増加する一方、供給が限定されているため、保険医療機関において、小児に対する解熱鎮痛薬等の処方に対応するに当たり、細粒、ドライシロップ等の製剤の不足している場合において、入院中の患者…

「医療用解熱鎮痛薬等の在庫逼迫に伴う協力依頼」（令和５年１月13日付け厚生労働省医政局医薬産業振興・医療情報企画課事務連絡）の記の３において、細粒、ドライシロップ等の小児への投与に適した解熱鎮痛薬等の製剤が不足し、やむを得ない場合には、必要に応じて処方医と薬剤師が相談の上、錠剤を粉砕し乳糖などで賦形して散剤にするなどの…

保険外の診療（先進医療等の保険外併用療養に該当しないもの）で不妊治療を行う際に、保険診療により作成した凍結胚を使用してよいか。また、年齢制限や、回数制限のため保険診療が終了し、以降は保険外の診療で不妊治療を継続する場合は、どのように考えるか。

生殖補助医療管理料において作成する治療計画では、保険診療において生殖補助医療を実施することを前提に、採卵術から胚移植術までの診療過程を記載することになるため、あらかじめ、保険外の診療で使用することを念頭に置いた採卵等に係る治療計画を作成することは認められず、保険診療で作成した凍結胚を保険外の診療で用いることは不可。ただ…

問10において、保険診療で得られた残余凍結胚は、その後保険診療を再開したときに保険診療として使用してよいか。

残余凍結胚に対しては保険外の診療が行われていないため可能。ただし、この場合であっても、回数制限に係る実施回数のカウントにおいては、以前の保険診療における実施回数も含まれる。

保険診療により作成した凍結胚が残っている場合であっても、医学的判断により保険外の診療として、受精卵・胚に対する保険外の診療を実施する必要がある場合について、①保険診療により作成した凍結胚を用いずに、保険外の診療として改めて採卵から胚移植までの診療を行うことは可能であると考えてよいか。②①の場合、保険診療により作成した凍…

それぞれ以下のとおり。①よい。②「１胚凍結保存管理料（導入時）」の算定要件となる胚凍結保存の開始日から１年以内は、当該管理料による評価が行われているため、「２胚凍結保存維持管理料」は算定不可。また、当該期間において患者及びそのパートナーに対し凍結保存及び必要な医学管理に関する費用負担を求めてはならない。胚凍結保存の開始…

問８において、保険医療機関を新規に開設し診療実績がない場合については、どのように考えればよいか。

新規に医療機関を開設し診療実績がない場合については、様式５の11の診療実績を除く項目を記入の上、届出を行った場合に限り、当該様式を届け出た日の属する月から最大６か月の間は、当該管理料を算定可能とする。６か月を超えて当該管理料を算定する場合は、改めて届出を行うこと。なお、再度の届出にかかる診療実績の考え方については、問８…